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MelitysDermo Laser Glow

Peeling superficiel — Pro Power Peel (Dermalogica) · à remplir avant votre première séance

Formulaire de consentement éclairé

Prenez le temps de lire ces informations et de répondre au questionnaire, chez vous, au calme. Nous les relirons ensemble à l’institut avant de signer. Comptez dix minutes.

1 Vos coordonnées

Pour préparer votre dossier et vous envoyer votre exemplaire signé.

Vous y recevrez votre exemplaire signé.

Ce soin est réservé aux personnes majeures.

2 Ce qu’il faut savoir avant de commencer

Le soin, sa durée et son prix, ses effets possibles, les alternatives et les consignes.Si un point vous inquiète ou vous concerne, notez-le : nous en parlerons avant la séance.

Le soin

Le Pro Power Peel (Dermalogica) est un peeling superficiel à visée esthétique, réalisé avec des produits cosmétiques professionnels. Il exfolie la couche superficielle de l’épiderme pour éliminer les cellules mortes, affiner le grain de peau et raviver l’éclat. Les peelings moyens et profonds sont des actes médicaux : ils ne sont pas pratiqués à l’institut. Réservé aux personnes majeures.

Pendant le soin, une sensation de chaleur, de picotements ou de démangeaisons est normale et passagère : signalez-la, la praticienne adapte le temps de pose ou arrête le soin.

Médicaments et produits contre-indiqués

Le soin n’est pas réalisé si vous prenez ou appliquez l’un de ces médicaments ou produits sans avoir respecté le délai indiqué.

Formellement contre-indiqués

  • Isotrétinoïne par voie orale (Roaccutane, Curacné, Procuta, Contracné…) : en cours, ou arrêtée depuis moins de 6 mois.
  • Crème à la cortisone sur la zone à traiter : pas de soin sur cette zone.
  • Traitement qui ralentit la cicatrisation ou affaiblit l’immunité (corticoïdes au long cours, immunosuppresseurs, chimiothérapie), radiothérapie sur la zone : pas de soin sans avis médical écrit.

Crèmes et produits à arrêter avant le soin

  • Rétinoïdes sur ordonnance (trétinoïne, adapalène, tazarotène, trifarotène : Effederm, Ketrel, Differine, Epiduo, Aklief…) : au moins 7 jours avant.
  • Rétinol et dérivés en cosmétique, peroxyde de benzoyle (Cutacnyl, Effacné…), acide azélaïque (Finacea, Skinoren…), acides glycolique, salicylique ou lactique, gommages : au moins 5 jours avant.

Soin reporté pendant le traitement

  • Antibiotiques, en particulier les cyclines souvent prescrites contre l’acné (doxycycline, minocycline), et autres médicaments photosensibilisants (certains anti-inflammatoires, diurétiques, antiarythmiques, millepertuis…) : avis médical pour la reprise.

Signalez tout médicament, crème ou complément, même sans ordonnance, même pris il y a quelques semaines. En cas de doute, apportez la boîte ou l’ordonnance : la praticienne vérifie avec vous, et le soin est reporté plutôt que risqué.

Durée et prix

60 minutes, 140 € la séance ; cure de 3 séances, 420 €, une séance toutes les 4 semaines, avec une parenthèse bien-être offerte : un massage relaxant du corps pour clôturer votre cure en douceur.

Risques du peeling

Même superficiel, un peeling agit en provoquant une exfoliation contrôlée de la peau. Il comporte des risques, qu’il est important de connaître avant de vous engager, et ses résultats ne peuvent pas être garantis.

Effets fréquents, attendus et passagers

  • Picotements, chaleur ou sensation de brûlure modérée pendant le soin.
  • Rougeur pendant quelques heures, parfois jusqu’à 48 heures.
  • Tiraillement, sécheresse et sensibilité accrue de la peau pendant plusieurs jours.
  • Desquamation : la peau pèle finement, en général entre le 2e et le 7e jour.

Effets moins fréquents

  • Léger gonflement, petites croûtes.
  • Irritation qui se prolonge, poussée de boutons.
  • Réaction allergique ou eczéma de contact à un produit.
  • Réveil d’un herpès (bouton de fièvre) chez une personne qui y est sujette.

Complications rares mais possibles

  • Taches brunes (hyperpigmentation), surtout sur peau mate ou foncée, en cas de mélasma ou d’exposition au soleil après le soin ; elles peuvent mettre plusieurs mois à s’estomper.
  • Taches claires (hypopigmentation).
  • Brûlure chimique : cloques, plaie, suintement.
  • Infection de la peau.
  • Cicatrice, exceptionnelle, le plus souvent après une brûlure, ou si l’on gratte ou arrache les peaux.

Ce qui augmente ces risques

  • Le soleil ou les UV avant et après le soin, et l’absence de protection solaire.
  • Un rétinoïde, un exfoliant ou un traitement de l’acné non arrêté à temps ; de l’isotrétinoïne prise dans les 6 derniers mois.
  • Une épilation, un rasage ou un gommage récent de la zone ; une peau lésée ou irritée.
  • Gratter ou arracher les peaux qui pèlent.
  • Une réponse inexacte ou incomplète au questionnaire.

Pendant le soin, signalez aussitôt une brûlure qui devient forte : la praticienne neutralise et retire le produit. Après le soin, en cas de cloque, de plaie, de douleur, de rougeur qui dure plus de 48 heures ou de signe d’infection : appelez l’institut et consultez un médecin.

Alternatives

Soin du visage sans exfoliant acide, ou autre protocole proposé en consultation.

Votre sécurité, à chaque séance

  • Avant chaque séance, la praticienne vous demande si votre état de santé ou vos traitements ont changé et le note dans la fiche de séance, que vous signez : votre signature confirme ces informations et votre accord pour la séance. Un changement qui touche une question du questionnaire vous la fait reposer.
  • Après un « oui », la suite indiquée sous la question s’applique : soin refusé, reporté, avis médical écrit avant le soin (sa date et le nom du médecin sont notés au dossier ; le document reste à l’institut) ou précaution. En cas de doute, le soin n’est pas fait ce jour-là.
  • La praticienne peut toujours refuser ou reporter un soin si elle juge qu’il présente un risque, même sans contre-indication déclarée.
  • Test de tolérance sur une petite zone avant la première séance si votre peau est réactive ou en cas d’allergie connue.

Consignes

Avant le soin

  • Arrêtez les rétinoïdes sur ordonnance 7 jours avant ; le rétinol, le peroxyde de benzoyle, les acides et les exfoliants 5 jours avant (voir « Médicaments et produits contre-indiqués »).
  • Pas d’épilation, de rasage ni de gommage sur la zone 48 heures avant.
  • Évitez le soleil et les UV dans les 2 semaines qui précèdent.
  • Pas de séance d’Hydralift ni d’hydrafacial dans les 2 semaines qui précèdent.

Après le soin

  • Pas de maquillage pendant 24 heures.
  • N’arrachez pas les peaux qui pèlent.
  • Hydratez matin et soir.
  • Protection solaire SPF 50 chaque jour pendant au moins 2 semaines.
  • Pas de sauna, de hammam ni de piscine pendant 48 heures.
  • Rougeur qui dure plus de 48 heures, cloque ou douleur : appelez l’institut et consultez un médecin.
  • Pas de séance d’Hydralift ni d’hydrafacial pendant les 2 semaines qui suivent.

Entre deux séances

  • Une séance toutes les 4 semaines, davantage selon la réaction de la peau.

3 Questions de santé

Répondez par oui ou par non à chaque question ; un « oui » demande une précision. Sous chaque question, vous voyez ce qu’un « oui » implique. En cas de doute, le soin n’est pas fait ce jour-là.

Êtes-vous enceinte ou allaitez-vous ?

Si oui : Soin refusé

Avez-vous pris de l’isotrétinoïne (Roaccutane, Curacné…) au cours des 6 derniers mois ?

Si oui : Soin refusé jusqu’à 6 mois après l’arrêt

Avez-vous un herpès labial ou des boutons de fièvre en ce moment ?

Si oui : Soin reporté

Avez-vous souvent de l’herpès labial ?

Si oui : Avis médical conseillé (traitement préventif)

Avez-vous une plaie, une lésion, de l’eczéma, du psoriasis ou une rosacée sur le visage ?

Si oui : Soin refusé sur la zone en poussée ; avis médical sinon

Avez-vous reçu des injections (acide hyaluronique, toxine botulique…) au cours des 2 dernières semaines ?

Si oui : Soin reporté

Avez-vous eu un soin du visage (laser, lumière pulsée, peeling, microdermabrasion…) au cours des 2 derniers mois ? Lequel et quand ?

Si oui : Précaution : délai adapté au soin précédent

Avez-vous eu une séance d’Hydralift ou d’hydrafacial au cours des 2 dernières semaines ?

Si oui : Soin reporté : 2 semaines entre un Hydralift (ou un hydrafacial) et un peeling

Utilisez-vous une crème ou un produit au rétinol, aux rétinoïdes, au peroxyde de benzoyle, à l’acide azélaïque, à l’acide glycolique ou salicylique ?

Si oui : Soin reporté s’il n’est pas arrêté à temps : 7 jours avant pour un rétinoïde sur ordonnance, 5 jours pour les autres

Avez-vous un coup de soleil ou un bronzage récent, ou vous exposez-vous au soleil ou aux UV ?

Si oui : Soin reporté si coup de soleil ou bronzage récent

Avez-vous une peau mate ou foncée, des taches pigmentaires ou un mélasma (masque de grossesse) ?

Si oui : Précaution : risque accru de taches brunes ; test de tolérance et protocole adapté

Avez-vous une allergie connue (cosmétiques, aspirine, acides…) ?

Si oui : Avis de la praticienne et test de tolérance ; refus si allergie à un composant

Avez-vous souvent des rougeurs, des démangeaisons ou une peau réactive ?

Si oui : Précaution : test de tolérance

Suivez-vous un traitement médicamenteux (précisez lequel) ?

Si oui : Avis de la praticienne ; avis médical si traitement photosensibilisant

Prenez-vous en ce moment un antibiotique (doxycycline, minocycline…), un autre médicament photosensibilisant ou du millepertuis ?

Si oui : Soin reporté pendant le traitement ; avis médical pour la reprise

Appliquez-vous une crème à la cortisone sur la zone, ou suivez-vous un traitement qui ralentit la cicatrisation ou affaiblit l’immunité (corticoïdes au long cours, immunosuppresseurs, chimiothérapie, radiothérapie) ?

Si oui : Avis médical écrit avant le soin ; pas de soin sur une zone traitée par cortisone

Avez-vous des troubles de la cicatrisation ou des cicatrices en relief (chéloïdes) ?

Si oui : Avis médical écrit avant le soin

4 Autre chose à nous signaler

5 Envoi

À l’institut, vous signerez l’engagement suivant, après avoir relu vos réponses avec nous :

Responsable : MELITYS, SASU, 12 boulevard Chavassieu, 42600 Montbrison (SIRET 939 149 522 00012). Finalité : sécurité et suivi de vos soins. Base légale : votre consentement explicite. Destinataires : les seules praticiennes de l’institut ; rien n’est transmis à des tiers ni utilisé pour de la prospection. Hébergement : serveurs situés dans l’Union européenne. Durée : pendant vos soins, puis 10 ans après le dernier soin. Vos droits : accès, rectification, effacement, limitation, retrait du consentement (sans effet sur ce qui a déjà été fait), en écrivant à contact@melitys.fr ; réclamation possible auprès de la CNIL (cnil.fr). Sans cette case, le soin ne peut pas être réalisé, car sa sécurité dépend de vos réponses. Politique de confidentialité

Rien n’est signé à cette étape.

Espace praticienne