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MelitysDermo Laser Glow

Pressothérapie et infrarouges — Pressojet, Pressofull · à remplir avant votre première séance

Formulaire de consentement éclairé

Prenez le temps de lire ces informations et de répondre au questionnaire, chez vous, au calme. Nous les relirons ensemble à l’institut avant de signer. Comptez dix minutes.

1 Vos coordonnées

Pour préparer votre dossier et vous envoyer votre exemplaire signé.

Vous y recevrez votre exemplaire signé.

Représentant légal — si la cliente a moins de 18 ans

La cliente est mineure : un titulaire de l’autorité parentale, présent à l’institut, prend connaissance du présent document et le signe également.

2 Ce qu’il faut savoir avant de commencer

Le soin, sa durée et son prix, ses effets possibles, les alternatives et les consignes.Si un point vous inquiète ou vous concerne, notez-le : nous en parlerons avant la séance.

Le soin

Des cycles de compression et de décompression, associés à des infrarouges doux, apportent une sensation de jambes légères, de détente et de bien-être, et accompagnent un programme minceur ou raffermissant. C’est un soin de bien-être et d’esthétique, sans visée thérapeutique : il ne traite pas un œdème, une insuffisance veineuse ou un lymphœdème, qui relèvent d’un médecin ou d’un masseur-kinésithérapeute. Pour une mineure, un titulaire de l’autorité parentale est présent et signe aussi ce consentement.

L’appareil est utilisé selon la notice du fabricant, sans dépasser les pressions et durées recommandées. Vous pouvez demander à tout moment de baisser la pression ou d’arrêter.

Durée et prix

40 minutes, 40 € la séance ; cure de 5 séances + 1 offerte (6 séances), 200 € ; cure de 10 séances + 2 offertes (12 séances), 400 €.

Effets possibles

Rougeurs, démangeaisons, fatigue musculaire, maux de tête, vertiges, légers troubles digestifs, envie fréquente d’uriner. La séance est interrompue en cas de malaise ou de douleur.

Alternatives

Modelage drainant esthétique ; en cas de problème circulatoire, avis médical (drainage par un kinésithérapeute, bas de contention).

Votre sécurité, à chaque séance

  • Avant chaque séance, la praticienne vous demande si votre état de santé ou vos traitements ont changé et le note dans la fiche de séance, que vous signez : votre signature confirme ces informations et votre accord pour la séance. Un changement qui touche une question du questionnaire vous la fait reposer.
  • Après un « oui », la suite indiquée sous la question s’applique : soin refusé, reporté, avis médical écrit avant le soin (sa date et le nom du médecin sont notés au dossier ; le document reste à l’institut) ou précaution. En cas de doute, le soin n’est pas fait ce jour-là.
  • La praticienne peut toujours refuser ou reporter un soin si elle juge qu’il présente un risque, même sans contre-indication déclarée.

Consignes

Avant le soin

  • Buvez un grand verre d’eau.
  • Signalez toute gêne, douleur ou gonflement inhabituel dans les jambes.

Pendant le soin

  • Dites immédiatement si la pression vous gêne ou si vous vous sentez mal.

Après le soin

  • Buvez de l’eau ; levez-vous doucement.
  • Douleur, chaleur ou gonflement d’un mollet dans les jours qui suivent : consultez un médecin sans attendre.

Entre deux séances

  • Selon le programme défini en consultation, en général 1 à 2 séances par semaine.

3 Questions de santé

Répondez par oui ou par non à chaque question ; un « oui » demande une précision. Sous chaque question, vous voyez ce qu’un « oui » implique. En cas de doute, le soin n’est pas fait ce jour-là.

Êtes-vous enceinte ?

Si oui : Soin refusé

Avez-vous ou avez-vous eu une phlébite ou une thrombose ?

Si oui : Soin refusé

Avez-vous des varices importantes ou un ulcère de jambe ?

Si oui : Avis médical écrit avant le soin

Avez-vous une insuffisance cardiaque ou une hypertension non contrôlée ?

Si oui : Soin refusé

Avez-vous un pacemaker, un défibrillateur ou un autre appareil électronique implanté ?

Si oui : Soin refusé

Avez-vous une maladie des artères des jambes (artériopathie) ?

Si oui : Soin refusé

Avez-vous une maladie sévère des reins ou du foie ?

Si oui : Soin refusé

Avez-vous une tuberculose ou une insuffisance respiratoire ?

Si oui : Soin refusé

Avez-vous un cancer en cours de traitement ou une tumeur active ?

Si oui : Soin refusé

Avez-vous un trouble de la coagulation, ou prenez-vous un anticoagulant ?

Si oui : Avis médical écrit avant le soin

Avez-vous un œdème ou un lymphœdème suivi par un médecin ?

Si oui : Avis médical écrit avant le soin

Êtes-vous diabétique ?

Si oui : Avis médical écrit avant le soin

Avez-vous une plaie, une infection de la peau, une brûlure ou un abcès sur les zones traitées ?

Si oui : Soin refusé sur la zone

Avez-vous une perte de sensibilité à la chaleur ou à la pression sur les jambes ?

Si oui : Précaution : infrarouges coupés, pression basse

Avez-vous de la fièvre ou une infection en ce moment ?

Si oui : Soin reporté

Avez-vous un autre problème de santé ou un traitement que la praticienne doit connaître ?

Si oui : Avis de la praticienne

4 Autre chose à nous signaler

5 Envoi

À l’institut, vous signerez l’engagement suivant, après avoir relu vos réponses avec nous :

Responsable : MELITYS, SASU, 12 boulevard Chavassieu, 42600 Montbrison (SIRET 939 149 522 00012). Finalité : sécurité et suivi de vos soins. Base légale : votre consentement explicite. Destinataires : les seules praticiennes de l’institut ; rien n’est transmis à des tiers ni utilisé pour de la prospection. Hébergement : serveurs situés dans l’Union européenne. Durée : pendant vos soins, puis 10 ans après le dernier soin. Vos droits : accès, rectification, effacement, limitation, retrait du consentement (sans effet sur ce qui a déjà été fait), en écrivant à contact@melitys.fr ; réclamation possible auprès de la CNIL (cnil.fr). Sans cette case, le soin ne peut pas être réalisé, car sa sécurité dépend de vos réponses. Politique de confidentialité

Rien n’est signé à cette étape.

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